Chirurgia dei nervi periferici

Il sistema nervoso è composto da quello centrale (encefalo e midollo spinale) e quello periferico. Il neurochirurgo si occupa delle patologie del sistema centrale, il chirurgo della mano di quelle del sistema periferico (braccia e gambe). I nervi periferici provvedono alla motilità, alla sensibilità e al trofismo (caratteristiche della pelle). La loro alterazione porta a disturbi motori (paresi e paralisi), sensitivi (formicolii, perdità di sensibilità, sensazione di scossa elettrica) e trofici (secchezza della pelle per assenza di sudorazione, assottigliamento cutaneo, ulcere trofiche, ritardo o incapacità alla guarigione di ferite o ustioni e deformità ungueali).

I nervi periferici sono composti da fasci di assoni. Le lesioni traumatiche possono essere per compressione, contusione, taglio, stiramento, avulsione, ustione e necrosi (p.es. iniezioni di medicamenti neurotossici). Le lesioni possono essere parziali (neuroaprassiche e assonotmesiche), e quindi reversibili con pieno recupero della funzione, o totali. Nei casi di lesioni complete la rigenerazione spontanea è possibile, ma improbabile a causa dei fenomeni cicatriziali. Queste lesioni perciò richiedono una riparazione chirurgica. Nelle lesioni traumatiche con interruzione della continuità del nervo, l’indicazione chirurgica dev’essere posta il più presto possibile, poiché il tempo che intercorre dal trauma alla riparazione nervosa influisce sul recupero funzionale. Il limite di tempo è di ca. 12-18 mesi, dopodiché le lesioni degenerate divengono permanenti. Si deve anche considerare che, una volta ristabilita la continuità delle fibre (sutura o ricostruzione), la rigenerazione nervosa è molto lenta e progredisce con la velocità di circa 1 mm al giorno. La riparazione chirurgica può essere eseguita con sutura diretta dei monconi o usando innesti nervosi se la distanza fra i due capi non permette una sutura diretta. In questi casi si utilizzano nervi sensitivi senza creare ulteriori danni funzionali per il paziente. Quando la funzione motoria o sensitiva lesa crea un deficit funzionale grave si può prendere in considerazione un transfer di nervo sano. Se invece la continuità del nervo è mantenuta è necessario un intervento chirurgico solo se il recupero funzionale non fosse soddisfacente. In questi casi l’esplorazione chirurgica è costituita da una neurolisi (liberazione del nervo da aderenze e briglie cicatriziali) per stabilire la reale entità della lesione e se fosse necessario ripararla. L’impiego del microscopio o delle lenti con ingrandimento è essenziale per questo tipo di operazioni.

Le lesioni non traumatiche sono invece dovute a compressione da parte di cisti o tumori oppure compressioni ad opera di strutture anatomiche (tunnel) entro le quali il nervo si trova impegnato lungo il suo decorso, come avviene nelle sindromi cosiddette canalicolari (p.es. sindrome del tunnel carpale, sindrome del tunnel cubitale, sindrome del tunnel tarsale, …). In questi casi il deficit motorio e sensitivo si instaura spontaneamente senza quindi un meccanismo traumatico. Il trattamento delle sindromi nervose da compressione è inizialmente conservativo. Se l’evoluzione non fosse favorevole e la sintomatologia lo dovesse imporre va considerata l’opzione chirurgica (p.es. la decompressione del nervo aprendo chirurgicamente il tunnel, la rimozione del tumore o la neurolisi per liberarlo da aderenze e cicatrici).

Solo un attento esame clinico con l’aiuto di esami strumentali (p.es. l’elettromiografia e l’elettroneurografia) consente di stabilire una diagnosi precisa e di definire l’origine e la natura del danno. Nel caso di un intervento chirurgico i controlli clinici e stumentali servono a monitorare il decorso post operatorio per valutare la progressione della rigenerazione nervosa. Gli esami strumentali vengono effettuati dal neurologo.